di Randy Kidd, DVM, PHD Ho sempre pensato che fosse quasi magico che con solo poche gocce di sangue, riesca a ottenere un quadro abbastanza completo di ciò che sta succedendo con la chimica interiore di un cane. La maggior parte dei sistemi di organi del cane possono essere presi di mira da un'analisi chimica o dall'altra e, con una corretta interpretazione di una (o una combinazione di) queste analisi, posso, almeno in parte, valutare lo stato di salute/malattia attuale del cane. Da questa interpretazione quindi, possiamo spesso derivare un regime terapeutico, sia esso basato su medicine occidentali o alternative. La scienza non è meravigliosa? Tuttavia, nel corso degli anni ho imparato che interpretare i risultati ematochimici e poi decidere un protocollo terapeutico basato sulle interpretazioni è spesso più una forma d'arte che una scienza rigorosamente in bianco e nero. E mentre può essere frustrante quando non siamo in grado di generare risposte specifiche dai soli risultati di chimica del sangue, personalmente trovo confortante che ci sia ancora un po' di magia e mistero in questa specifica area della scienza. Come veterinario olistico ho imparato che ci sono molti altri metodi molto validi che possono essere usati per interpretare lo stato di salute/malattia del paziente – valutare il Qi della Medicina Tradizionale Cinese, o impiegare l'assunzione dei sintomi usati in omeopatia, come solo due esempi. Ho scoperto che questi metodi diagnostici alternativi, a seconda della situazione, sono buoni o migliori dei metodi di analisi del sangue "scientifici" impiegati dai professionisti occidentali. Secondo il mio modo di pensare, offriamo ai nostri pazienti il meglio di tutti i mondi ogni volta che abbiamo la capacità di interpretare accuratamente diversi metodi diagnostici (vedere "Note personali sulla chimica del sangue", alla fine del testo). Ogni volta che decidiamo di utilizzare i prodotti ematochimici come ausilio per la diagnosi e il trattamento, dobbiamo capire cosa ci dicono i risultati e cosa, in base alla progettazione, non possono aiutarci. Di seguito sono riportate alcune delle basi delle analisi ematochimiche. Tieni a mente mentre leggi che le analisi del sangue sono un'istantanea di ciò che sta accadendo all'interno del cane. Non ci forniscono una storia con un inizio, una parte centrale e una fine, e spesso è tutta questa storia che è la più preziosa per determinare il nostro protocollo di trattamento. Per sapere davvero come sta progredendo una malattia, avremo forse bisogno di diverse "istantanee" progressive, ognuna delle quali ci dia una visione migliore dell'intera storia dello stato di salute continuo del cane. Inoltre, ricorda che tutte le interpretazioni ematochimiche si basano sulla metodologia delle analisi statistiche, uno dei pilastri della scienza della medicina occidentale. Sebbene apprezzi che le decisioni basate su concetti statistici di solito possono essere giustificate, devo sempre ricordare a me stesso che ogni singolo paziente è una "statistica" di uno:un individuo che può o non può conformarsi alle regole che gli statistici ci chiedono di rispettare di (vedi barra laterale). Infine, tieni presente che si tratta di un concetto che interpreta “normale” come un valore che rientra nei parametri di ciò che è statisticamente normale in una data popolazione. Questo valore "normale" è completamente scollegato dalla totalità olistica del paziente animale e la variabilità individuale spesso getta una chiave inglese nell'intero sistema. Le statistiche sono completamente cieche e spetta alle persone che le interpretano osservare effettivamente l'animale per vedere se le statistiche sono correlate ai sintomi osservati nel cane. Intessuto nel concetto di "statisticamente normale" è il fatto che il 5 per cento di ogni popolazione perfettamente sana si troverà al di fuori dell'intervallo normale. Inoltre, quando eseguiamo un profilo ematochimico su un animale sano utilizzando le tipiche 20 analisi separate circa, garantiamo quasi che almeno uno dei valori non rientra nell'intervallo normale. (Le statistiche possono essere utilizzate per dimostrarlo, ma qui non ti peserò con la matematica.) Sfortunatamente, anche se dovremmo aspettarci che un animale perfettamente sano abbia almeno un valore del suo profilo chimico che è al di fuori dell'intervallo normale , Trovo che troppo pochi veterinari comprendano davvero questo concetto e spesso basino interi protocolli di trattamento sull'unico valore "falsamente anormale" che hanno ottenuto da un profilo chimico. Dovremmo invece cercare valori "concordi", due o più valori che si supportano a vicenda nella valutazione di un particolare sistema di organi. Ad esempio, quando abbiamo diversi indicatori di malattie del fegato (ad esempio:alanina transferasi elevata, aspartato transferasi e fosfatasi alcalina e diminuzione delle proteine totali e dell'albumina), possiamo essere ragionevolmente sicuri che il fegato sia coinvolto. Tuttavia, se solo l'aspartato transferasi è elevata, dobbiamo pensare ad altre possibilità, in questo caso la probabilità che ci sia un danno muscolare piuttosto che epatico. La chiave, quindi, è lavorare con valori che rappresentano indicazioni concordanti e grattarsi la testa e interrogarsi (o ignorare) quelli che sono discordanti con altri valori. Infine, quando i valori "anormali" non corrispondono all'insieme di tutti i sintomi fisici del cane, dovrebbero essere messi in discussione. Risposte definitive non probabili In realtà è piuttosto raro che le analisi del sangue, anche con il profilo più completo possibile, ci diano una risposta definitiva alla domanda:"In particolare, cosa c'è che non va in questo cane?" Quando usiamo i prodotti ematochimici per aiutare a diagnosticare la malattia, speriamo:a) saremo in grado di eliminare alcune delle possibilità dalla lunga lista di potenziali cause di malattia; b) Ci avvicineremo, spesso attraverso il processo di eliminazione, alla vera causa della malattia; e c) possiamo individuare uno (o più) sistemi di organi che necessitano di supporto terapeutico, dandoci così un aiuto nello sviluppo del nostro protocollo di trattamento. Sebbene possa essere frustrante eseguire un profilo ematochimico su un animale malato e non trovare la causa precisa della malattia, ho scoperto che i profili di "animale sano" possono essere molto utili. Utilizzando un profilo, potremmo essere in grado di rilevare una tendenza iniziale verso un potenziale problema e questo ci dà la possibilità di progettare un protocollo olistico a lungo raggio che aiuterà il cane a mantenere una salute ottimale. Il mio avvertimento qui è che ci assicuriamo di avere a che fare con una tendenza reale e non solo con alcuni valori selezionati che sono realmente all'interno dell'intervallo normale, ma sono leggermente da una parte o dall'altra del valore mediano. Non tutti i lab sono uguali Il controllo della qualità, l'accuratezza dei risultati, i tempi di consegna, i costi e la metodologia chimica utilizzata per stabilire i valori "normali" sono tutti fattori che entrano nell'affidabilità dei risultati che si ottengono da qualsiasi laboratorio. I veterinari utilizzano spesso un laboratorio umano locale per risparmiare costi e tempo, ma pochissimi di questi laboratori hanno stabilito i propri valori normali utilizzando animali sani anziché umani e spesso sono in grado di facilitare le misure di controllo della qualità per i campioni animali che gestiscono. E, sebbene molti veterinari utilizzino strumenti ematochimici interni, è quasi incredibilmente costoso eseguire controlli adeguati per assicurare risultati di qualità. Chiedi al tuo veterinario del laboratorio che usa. Per i motivi che ho appena esposto, consiglio vivamente di utilizzare solo laboratori veterinari di tipo universitario o di grandi dimensioni commerciali. Inesattezze e interazioni Probabilmente più importanti dell'"errore di laboratorio" in quanto causa di valori spuri o errati sono le interazioni con altre sostanze. Molte di queste interazioni sono causate da problemi all'interno del sangue stesso. Ad esempio, l'emolisi (rottura) dei globuli rossi può derivare da problemi durante la raccolta e la lipemia (grasso nel flusso sanguigno) può essere causata dal prelievo del campione troppo presto dopo un pasto. Tuttavia, molte delle interazioni sono causate da una varietà di farmaci che l'animale potrebbe assumere al momento del test. Il tuo veterinario dovrebbe essere informato su qualsiasi farmaco o erba che viene somministrato al tuo cane e avrà bisogno di sapere come ciascuno influisce sui risultati della chimica del sangue. Ci sono molte altre considerazioni che fanno dell'analisi della chimica del sangue una vera forma d'arte. Ad esempio, devi sempre pensare ai vari modi in cui una chimica può essere aumentata - come aumento della produzione, fuoriuscita dalla rottura delle cellule o mancanza di un'adeguata clearance o escrezione - e quindi devi decidere quale di questi meccanismi si sta verificando in questo particolare paziente. Infine, il veterinario deve anche considerare variabili individuali come l'età, il sesso, la razza, il livello di attività e lo stato di gravidanza dell'animale, poiché ognuna di queste può influenzare gli intervalli normali. Ecco una domanda che ricevo spesso da clienti e veterinari:"Quali altri test dovrei eseguire?" La risposta è semplice:cosa farai con i risultati? Se un risultato positivo (o negativo) cambierà il regime di trattamento, il test potrebbe essere giustificato. Se continuerai con il protocollo di trattamento che hai già iniziato, perché preoccuparti di più test e spese? Probabilmente ti confonderai ulteriormente comunque. Risultati comuni degli esami del sangue Di seguito sono riportati alcuni dei prodotti chimici del sangue più comunemente eseguiti e alcune delle cose a cui prestare attenzione quando si leggono i loro valori. L'elenco non è completo e ha lo scopo solo di aiutare con casi più di routine; consultare il veterinario o uno specialista veterinario (patologo clinico o internista) per ulteriori informazioni. Fosfatasi alcalina (ALP): L'ALP è un enzima presente in una varietà di tessuti; i due tessuti di importanza diagnostica sono l'osso e il fegato. Due cause comuni di aumento dell'ALP sono l'uso di glucocorticoidi (qualsiasi dei molti farmaci di tipo cortisone) o farmaci anticonvulsivanti (come fenobarbital e primidone). L'ALP dell'osso e del fegato hanno isoenzimi separati che possono essere identificati mediante analisi speciali (elettroforesi), ma con l'eccezione della malattia ossea o della crescita ossea (animali in crescita o durante la riparazione delle fratture), è solitamente dovuto un aumento dell'attività sierica non indotta da farmaci alla malattia del fegato. Alanina transferasi (ALT): L'aumento dei valori è dovuto principalmente al danneggiamento delle cellule epatiche per qualsiasi causa. (Anche i globuli rossi e il danno alle cellule muscolari possono causare piccoli aumenti.) Malattie epatiche di qualsiasi tipo possono elevare i valori di ALT; l'elenco dei farmaci noti per danneggiare le cellule del fegato è ampio; inoltre, un animale può avere una reazione idiosincratica a quasi tutti i farmaci o integratori alimentari. Aspartato transferasi (AST): L'AST si trova in molti tessuti tra cui fegato, muscoli e cellule del sangue. Le cause più comuni di aumento di AST includono malattie del fegato, malattie muscolari (infiammazione o necrosi) o emolisi (la rottura dei globuli rossi). Sebbene l'aumento dell'AST sia spesso associato al danno delle cellule del fegato, non è così specifico per il fegato come lo è l'ALT. Anche l'esercizio fisico e l'iniezione intramuscolare possono aumentare l'AST sierica. Infine, l'ALT è presente nel citosol della cellula, mentre l'AST si trova nei mitocondri. Poiché le membrane cellulari sono più facilmente danneggiate rispetto ai mitocondri (consentendo la fuoriuscita dell'enzima dal citosol), è più facile aumentare l'ALT sierica rispetto all'AST. Esami renali: Gli esami renali completi includono BUN, creatinina e un'analisi delle urine. BUN è un ottimo esempio di test in cui l'interpretazione può essere stimolante. BUN può essere moderatamente elevato da qualsiasi fattore che aumenti le proteine corporee - possibili esempi includono:un recente pasto di carne in scatola, emorragia nel tratto gastrointestinale, rottura dei tessuti del corpo a causa di febbre o traumi tissutali massicci o terapia farmacologica inclusi corticosteroidi o tetracicline. Se vengono aumentati sia la creatinina che l'azotemia, i reni ne risentono (diminuzione della filtrazione glomerlulare). Tuttavia, una ridotta filtrazione glomerlulare può essere dovuta a cause prerenali (ridotto apporto di sangue a causa di disidratazione o shock); cause postrenali (deflusso ridotto da un'uretra "tappata"); o cause renali (tra cui una varietà di vere malattie renali). Nelle prime condizioni prerenali, il BUN può essere elevato prima dei valori di creatinina, a causa della natura altamente diffusibile del BUN. Le condizioni prerenali saranno tipicamente associate a pesi specifici delle urine superiori a 1,035; un peso specifico persistente di 1.010 + 2 indica che i reni non sono in grado di funzionare. È importante avere valori di pretrattamento poiché molti trattamenti alterano uno o tutti i valori di BUN, creatinina e peso specifico delle urine:la fluidoterapia, i corticosteroidi e i diuretici sono solo alcuni esempi. Una diminuzione del BUN può anche indicare una malattia e può essere causata dall'inibizione della produzione (ad esempio, insufficienza epatica o restrizione proteica nella dieta) o dall'aumento dell'escrezione (ad esempio, sete e minzione eccessive o gravidanza avanzata). Test del pancreas (amilasi e lipasi): Questi due test dovrebbero essere eseguiti contemporaneamente per diagnosticare la pancreatite. I livelli di amilasi possono aumentare con la malattia renale (e altre malattie sono sospettate, ma non provate), sebbene l'aumento sia solitamente inferiore a due volte il limite superiore della norma. Tuttavia, la malattia del pancreas, indipendentemente dalla gravità, non produce un aumento affidabile dei valori di amilasi. L'aggiunta della lipasi aumenta la probabilità di una diagnosi accurata della malattia del pancreas, ma i valori della lipasi possono anche aumentare con la malattia renale (e alcuni farmaci) e non tutti i pazienti con malattia del pancreas avranno valori della lipasi elevati. La quantità di aumento dei valori della lipasi o dell'amilasi non è necessariamente proporzionale alla gravità della pancreatite e ciascuno di questi due valori avrà intervalli normali molto diversi tra i laboratori, a seconda dei metodi di analisi del laboratorio. Colesterolo: Utilizzato come test di screening per ipotiroidismo, iperadrenocorticismo ("sindrome di Cushings"), diabete, malattie renali e altre malattie rare. Nutrire una dieta molto ricca di grassi può causare lievi aumenti di colesterolo nel cane. I livelli di colesterolo possono essere elevati subito dopo aver mangiato e ci sono diversi farmaci che possono aumentare erroneamente i valori di colesterolo. Quando vengono rilevati valori di colesterolo alti, saranno necessari altri test per aiutare a determinare la causa. Glucosio: Un test di screening generale che, quando fuori dall'intervallo normale, richiede spesso test di follow-up per restringere ulteriormente la vera causa dell'anomalia. Ci sono molte possibilità per abbassare i valori, inclusa la terapia insulinica, essere un cucciolo di razza giocattolo, tumori e fame prolungata, ma probabilmente la causa più comune è che il siero non è stato separato dai globuli rossi. (Red blood cells continue to metabolize glucose, even out of the body, and their metabolism eats up glucose.) There are also many causes of increased glucose, although a persistent value of more than 180-200 mg/dl in a non-stressed animal not receiving medication (especially glucocorticoids) is indicative of diabetes mellitus. Note that glucose is a good example of a “snapshot” blood chemistry, good for monitoring the short-term results of therapies for diabetes. However, other chemistries (fructosamine or glycosylated hemoglobin) provide a better way to see how the therapies are progressing over a few weeks or months time. Electrolytes [sodium (Na), chloride (Cl), potassium (K)]: Electrolytes are an important component of the blood serum. In addition to providing necessary minerals for many chemical reactions, electrolytes balance the “thickness” (osmolality) of the serum as well as helping to maintain a constant acid/base balance. Depletion or excess of any of the electrolytes prevents the kidney from functioning properly, makes cellular uptake of nutrients difficult, and may alter the acid/base balance enough to be life-threatening. Physical causes that may create an imbalance include vomiting, diarrhea, inadequate kidney function, and/or improper fluid intake. Again, there are many drugs that can cause imbalances. If the sodium value is less than 135 mEq/L or if the ratio of Na:K is equal to or less than 27:1, and if we can eliminate sampling errors and other artifacts, hypoadrenocorticism (Addison’s), a potentially life-threatening disease, should be suspected. Calcium and phosphorous: Two additional electrolytes with additional importance for healthy bones and proper nerve transmission. Increased levels of calcium may be caused by many factors including endocrine disease (of the parathyroid, thyroid, or adrenal gland), renal disease, infection, inactivity, dehydration, or excess intake of vitamins A or D. Calcium is also elevated with the presence of several types of tumors, whether or not they involve bone tissue. There are many reasons for low blood calcium levels – including kidney disease, endocrine imbalance, toxicity (especially to ethylene glycol found in some antifreeze products), and thyroid surgery. But, the most common cause is a low level of the blood protein, albumin – from lack of nutrition or liver disease. Animals with very low blood calcium levels may have heart arrhythmia (from lack of proper nerve transmission), or they may go into rigid spasms (eclampsia of pregnancy, is an example of this). Although there are many causes of elevated phosphorous, the most common is kidney disease, and values can be profoundly elevated with this condition. Low levels of phosphorous are commonly, but not exclusively, associated with increased calcium seen along with malignant tumors. Serum proteins (Total proteins, albumin (the most prevalent serum protein), and globulin): Serum proteins evaluation is used as a general screening test for most patients but especially for those with edema, blood clotting problems, diarrhea, weight loss, and hepatic or renal disease. This is to say that either elevated or decreased levels point the diagnostician in the direction of trying to find the reason for the abnormal value. Elevated total proteins, for example, may be caused by many factors, but the most common one is dehydration. Albumin may be low due to lack of intake (nutrition or absorption), lack of production (liver disease), or increased loss (from the gut or kidney). Increased globulins may indicate chronic infection or immunological disease. In some cases deciding which of the globulins are increased (whether it’s the alpha-, beta-, or gamma-globulins, each of which also have several separate fractions) can be beneficial for diagnosis; the various fractions can be separated via electrophoresis. Thyroid profile: Most chemistry panels nowadays include a T-4 evaluation, a basic screening test for thyroid function. However, even as a screening test, it is generally felt to be unreliable because it can over-diagnose hypothyroidism (the most common thyroid disease in dogs), under-diagnose hyperthyroidism (the most common form in cats); may fail to detect early stages of the disease; and it doesn’t identify immune-mediated forms of thyroid disease. Further, the test is influenced by other diseases that may produce spuriously low values, and many drug therapies influence results. For a more complete diagnosis several tests are available, depending on the patient’s symptoms. These include free (unbound) T-4, free and total T-3, endogenous canine thyroid stimulating hormone (TSH), canine thyroglobin autoantibodies (TgAA), and T-3 and/or T-4 autoantibodies. Summary I’ve found both blood chemistry values and alternative methods of diagnosing to be valuable aids in my overall diagnostic process. Sometimes one method gives me a better idea for diagnosis and treatment; other times another method provides much better information. Since I’ve not been able to figure out in advance when a particular method will be the one that will work for the individual patient, I’m glad I have several very different methods to work with. I often find that working with a combination of many diagnostic methods gives me and my patient the best of many worlds. -Dr. Randy Kidd received a DVM degree from Ohio State University and a Ph.D. in Pathology/Clinical Pathology from Kansas State University. He is a past president of the American Holistic Veterinary Medical Association, and author of Dr. Kidd’s Guide to Herbal Dog Care and Dr. Kidd’s Guide to Herbal Cat Care.
