L'osteosarcoma (OSA) è stato trovato in ogni classe di vertebrati ed è stato anche identificato nei fossili di dinosauri, ma sembra essere più diffuso nei cani che in qualsiasi altra specie. Sebbene esistano diversi tipi di cancro alle ossa, oltre l'85% delle neoplasie ossee diagnosticate nei cani sono OSA.
Rispetto ad altri tipi di cancro riscontrati nei cani, il tasso di incidenza dell'OSA primaria è basso, con una stima di 10.000 cani di nuova diagnosi ogni anno. Il suo tasso di sopravvivenza varia considerevolmente a seconda dei trattamenti utilizzati, ma, sfortunatamente, nessuno dei trattamenti attuali ha alti tassi di successo. Tuttavia, molti nuovi trattamenti promettenti sono in lavorazione.
I segni clinici più comuni associati all'OSA sono dolore, gonfiore e zoppia nella gamba interessata. La zoppia si verifica a causa di dolore, infiammazione, microfratture o fratture patologiche (fratture causate da movimenti normali dovuti al deterioramento osseo causato dalla malattia). Se è presente gonfiore, è probabilmente dovuto alla diffusione del tumore nei tessuti molli circostanti.
L'OSA può svilupparsi in qualsiasi osso, ma la forma più comune - la forma appendicolare (arto) - si verifica nelle ossa lunghe delle gambe e rappresenta dal 75 all'85% dei casi. All'interno di questo sottotipo, il tasso di occorrenza negli arti anteriori è il doppio di quello degli arti posteriori, spesso situati nella parte superiore dell'omero (spalla) o nella parte inferiore del radio (polso). Sugli arti posteriori, le aree del ginocchio e della caviglia sono posizioni comuni. Queste posizioni sono alle estremità delle ossa, in corrispondenza o vicino alle placche di crescita dove il turnover cellulare è elevato durante la crescita.
Mentre la maggior parte dei casi rimanenti si verifica nello scheletro assiale (le ossa della testa e del tronco), ci sono stati casi di OSA documentati in siti extrascheletrici inclusi la pelle e i tessuti sottocutanei, nonché i polmoni, il fegato, le ghiandole mammarie, e altri organi e ghiandole.
L'osteosarcoma colpisce principalmente cani di mezza età e anziani; L'80% dei casi si verifica nei cani di età superiore ai 7 anni, con il 50% dei casi nei cani di età superiore ai 9 anni. I cani più giovani non sono immuni; circa il 6-8% dei casi di OSA si sviluppa in cani di età compresa tra 1 e 2 anni. L'OSA delle costole tende anche a manifestarsi più spesso nei cani più giovani con un'età media compresa tra 4,5 e 5,4 anni.
Come per la maggior parte dei tumori canini, la causa è sconosciuta. Non è stata documentata alcuna predisposizione di genere. Sembra esserci una componente genetica poiché l'OSA predomina nelle razze con arti lunghi. Le razze grandi e giganti hanno un rischio maggiore di OSA a causa delle loro dimensioni e peso. Anche i cani di piccola taglia possono sviluppare l'OSA, ma è molto meno comune.
In particolare, gli arti anteriori supportano circa il 60% del peso corporeo totale del cane e sono gli arti più comuni a sviluppare OSA. Si teorizza che oltre alle dimensioni corporee, il rapido tasso di crescita per creare le ossa più lunghe nelle razze di grandi dimensioni potrebbe contribuire direttamente al rischio di OSA. La rapida crescita ossea determina un aumento del rimodellamento osseo e un aumento del turnover cellulare; l'elevata divisione cellulare e il turnover si verificano naturalmente in corrispondenza e vicino alle placche di crescita, che sono anche i siti più comuni per lo sviluppo del tumore.
Il rischio di un cane sembra aumentare anche se ha subito un intervento chirurgico per la riparazione di una frattura o un impianto ortopedico. Queste condizioni stimolano la proliferazione delle cellule che formano l'osso. L'OSA è stata anche associata a fratture in cui non è stata eseguita alcuna riparazione interna. Altre possibili cause includono infezioni croniche delle ossa e del midollo osseo, lesioni microscopiche nelle ossa portatrici di peso di cani giovani in crescita, radiazioni ionizzanti, variazioni fenotipiche dell'interleuchina-6 (una proteina prodotta da varie cellule), anomalie nel gene soppressore del tumore p53 , infezioni virali e agenti cancerogeni chimici.
I fattori di rischio ormonali sono attivamente esplorati nel tentativo di determinare se esiste un rischio aumentato di OSA in base all'età della sterilizzazione o della sterilizzazione (gonadectomia). Nel maggio 2019 Makielski et al. ha scritto una revisione comparativa dei fattori di rischio dell'OSA e ha incluso questo commento sugli attuali studi ormonali di tendenza (Scienze veterinarie Vet Sci 2019, 6, 48):
“Allo stesso modo, le associazioni tra lo stato riproduttivo e lo sviluppo dell'osteosarcoma sono state incoerenti. Sebbene diversi rapporti suggeriscano che i cani sterilizzati e/o castrati abbiano una maggiore incidenza di alcuni tumori, incluso l'osteosarcoma, la relazione tra stato riproduttivo e rischio di cancro può essere confusa da altre variabili, come la tendenza documentata all'aumento dell'adiposità e delle condizioni corporee nei cani gonadectomizzati . L'aumento del carico combinato con la chiusura ritardata della fisi (placca di accrescimento), a seguito di gonadectomia prima della maturità scheletrica, potrebbe teoricamente contribuire ad aumentare il rischio di osteosarcoma nei cani."
La presentazione clinica dell'OSA canina appare tipicamente come zoppia dell'arto colpito, con o senza gonfiore o massa visibili nell'area interessata.
L'OSA è sovrarappresentato nelle razze grandi e giganti. I più colpiti includono Rottweiler, Pastore Tedesco, Boxer, Doberman Pinscher, Setter Irlandese, San Bernardo, Great Dane, Golden Retriever, Labrador Retriever, Greyhound, Wolfhound, Deerhound, Borzoi e Leonberger.
Le razze di cani di piccola taglia (meno di 33 libbre) con suscettibilità sono lo Schnauzer nano, il Cocker Spaniel e il Cairn Terrier. La dimensione complessiva (altezza e peso), tuttavia, è più importante della razza per lo sviluppo dell'OSA. I cani di peso compreso tra 55 e 99 libbre hanno maggiori probabilità di sviluppare OSA rispetto a quelli che pesano meno di 55 libbre; c'è una suscettibilità ancora maggiore nei cani che pesano più di 99 libbre.
Gli esami diagnostici di solito includono un esame fisico, un esame ortopedico e neurologico (per eliminare altre cause di zoppia) e radiografie (raggi X). Le radiografie possono consentire una diagnosi presuntiva poiché l'OSA ha spesso un aspetto caratteristico nelle ossa:modelli di distruzione ossea, crescita ossea anormale e talvolta fratture.
Se è stata fatta una diagnosi provvisoria di OSA, si raccomandano ulteriori test di screening per garantire che il tuo cane sia altrimenti sano; questi possono includere un pannello del sangue, radiografie toraciche e TAC. Gli ultrasuoni vengono spesso eseguiti, ma le metastasi precoci all'addome sono molto rare. Un aspirato osseo per citologia con colorazione con fosfato alcalino è comune e raccomandato. Ciò può verificarsi come parte del processo di screening o ottenuto durante l'intervento chirurgico.
L'OSA è estremamente aggressivo e tipicamente metastatico. Sebbene solo dal 10 al 15% dei cani presenti metastasi misurabili, si ritiene che fino al 95% dei cani presenti metastasi non rilevabili al momento della diagnosi. A causa di questo elevato rischio metastatico, si raccomanda un'ulteriore valutazione. La maggior parte della diffusione metastatica appare nei polmoni, quindi sono necessarie radiografie toraciche. Anche le radiografie di indagine possono essere raccomandate a causa di un rischio dell'8% di metastasi ad altre ossa. Le metastasi possono essere osservate anche nei linfonodi (5%) e negli organi interni.
Se disponibili, le scansioni PET o la scintigrafia nucleare (a volte indicate come "scintigrafia ossea" o "scansione gamma") sono strumenti diagnostici ancora più sensibili in grado di identificare malattie non visibili con altri metodi di imaging. Può essere utile per il rilevamento di metastasi nei cani in quanto può distinguere qualsiasi regione di attività osteoblastica, comprese l'artrosi e l'infezione.
Sebbene esistano diversi sistemi di classificazione istologica pubblicati per l'OSA, non esiste un sistema universalmente accettato, il che rende discutibile il valore predittivo della classificazione di routine dell'OSA.
La stadiazione dell'OSA utilizza il sistema TNM (Tumor-Node-Metastasis), il sistema standard utilizzato per la maggior parte della stadiazione del tumore in medicina veterinaria. Si possono distinguere tre stadi di OSA:
Lo stadio I indica un tumore di basso grado (G1) senza evidenza di metastasi (M0)
Lo stadio II indica un tumore di alto grado (G2) senza metastasi.
Gli stadi I e II sono ulteriormente suddivisi in due sottogruppi:Il gruppo A indica che il tumore è rimasto all'interno dell'osso (T1). Il gruppo B indica che il tumore si è diffuso oltre l'osso in altre strutture vicine (T2). Alla maggior parte dei cani viene diagnosticata l'OSA in stadio IIB.
Lo stadio III è un tumore con malattia metastatica (M1).
Le considerazioni primarie per il trattamento dell'OSA dovrebbero includere la comprensione di quanto la malattia ha metastatizzato, come trattare il tumore osseo stesso e come frenare, ritardare o prevenire il ripetersi o la diffusione della malattia. La malattia si sviluppa in profondità nell'osso e lo distrugge dall'interno; di conseguenza, può essere estremamente doloroso e trattare quel dolore può essere una sfida. Soprattutto, qualsiasi approccio dovrebbe garantire che il cane mantenga un'eccellente qualità di vita.
La chirurgia ad ampio margine, mediante amputazione dell'arto o chirurgia salva-arto, è indicata come trattamento iniziale standard dell'OSA appendicolare canina. Sebbene le biopsie siano generalmente raccomandate prima dell'intervento chirurgico per la maggior parte dei tipi di cancro, non è una necessità con l'OSA quando ci sono altri indicatori diagnostici.
La rimozione dell'arto estrae immediatamente il tumore locale ed è il modo più rapido ed efficace per alleviare il dolore e la maggior parte dei processi distruttivi dell'OSA. Elimina anche il rischio di una frattura patologica dolorosa, che spesso si verifica con il progredire della malattia.
Poiché il dolore inibisce la qualità della vita, l'amputazione è considerata una scelta per la qualità della vita. La maggior parte dei cani guarisce rapidamente e riprende una vita normale su tre zampe. L'amputazione rimuove completamente il tumore primario, non è un intervento chirurgico complicato e richiede meno tempo di anestesia, offre un minor rischio di complicanze postoperatorie ed è una procedura meno costosa rispetto alla chirurgia salva-arto (discussa in seguito).
Il risparmio degli arti può essere preferibile all'amputazione per i cani che soffrono di gravi malattie ortopediche o neurologiche esistenti; i candidati per un intervento chirurgico di risparmio degli arti dovrebbero essere in buona salute con un tumore primario confinato all'osso. Questa procedura chirurgica sostituisce l'osso malato con un impianto metallico o un innesto osseo o una combinazione dei due per ricostruire un arto funzionale.
Numerosi farmaci, nanoparticelle e coniugati anticorpo-farmaco (ADC) hanno mostrato risultati promettenti nel targeting e nel trattamento dell'OSA. I primi risultati degli studi che utilizzano le nanoparticelle suggeriscono che possono offrire nuovi potenti agenti terapeutici per il trattamento dei tumori primari, nonché per ridurre al minimo o prevenire il ripetersi dell'OSA. Vi sono prove emergenti che le terapie mirate all'osso che utilizzano bifosfonati hanno il potenziale per migliorare significativamente i trattamenti. Gli ADC sono biofarmaci progettati per colpire e distruggere le cellule tumorali risparmiando le cellule sane. A partire dal 2019, più di 50 aziende farmaceutiche stanno studiando le possibilità degli ADC.
Il vaccino viene somministrato in una serie di tre dosi somministrate a tre settimane di distanza, con richiami ogni sei mesi. La forma non liofilizzata (liquida) di questa terapia è stata somministrata a cani con osteosarcoma appendicolare a seguito di amputazione o intervento chirurgico di salvataggio degli arti e chemioterapia composta da quattro dosi di carboplatino. L'intervallo libero da malattia mediano era di 615 giorni e il tempo di sopravvivenza mediano era di 956 giorni per i 18 cani nello studio (che non avevano evidenza di malattia metastatica al momento dell'arruolamento). Gli eventi avversi sono stati da lievi a moderati e consistevano principalmente in febbre, letargia e nausea/vomito.
Aratana sta procedendo verso la piena licenza conducendo un ampio studio sul campo clinico come richiesto dall'USDA. Circa 24 ambulatori veterinari di oncologia negli Stati Uniti stanno partecipando allo studio sul campo esteso e hanno il vaccino disponibile.
ADXS31-164, la forma non liofilizzata e congelata dell'AT-014 terapeutico con licenza condizionale dell'USDA, non è stata autorizzata dall'USDA ed è disponibile solo attraverso la sperimentazione clinica. Questa forma del vaccino viene impiegata in uno studio clinico separato presso 11 siti partecipanti per valutare la sicurezza e l'efficacia nei cani con OSA (l'arruolamento target è 100). Questo studio è finanziato dalla Morris Animal Foundation e coordinato dal Comparative Oncology Trials Consortium (parte del National Institutes of Health).
L'intervento chirurgico di risparmio degli arti migliora temporaneamente le condizioni generali della gamba, ma alla fine il cancro progredirà e l'osso si deteriorerà. La funzione degli arti è preservata in oltre l'80% dei cani. Tuttavia, le complicazioni sono abbastanza comuni con questa procedura. Le infezioni si verificano nel 30-50% dei casi, il fallimento dell'impianto nel 20-40% e il 15-25% dei cani sperimenterà una recidiva del tumore. Possono essere raccomandati anche successivi trattamenti chemioterapici e radioterapici.
La radiochirurgia stereotassica è un'alternativa all'amputazione o alla chirurgia salva-arto; può anche essere usato come terapia aggiuntiva dopo l'amputazione. È una procedura non chirurgica (ma richiede anestesia) che fornisce radiazioni direttamente al sito del tumore. Le radiazioni agiscono rendendo le cellule tumorali incapaci di riprodursi.
SRS trasmette con precisione diversi fasci di radiazioni puntati da varie angolazioni per fornire un'elevata dose di radiazioni a un bersaglio tumorale designato. Il sistema di somministrazione è efficace ed efficiente e quindi riduce la possibilità di danni alle strutture e ai tessuti normali circostanti. I potenziali svantaggi dell'SRS includono la frattura dovuta alla degradazione ossea indotta dalle radiazioni e la possibile ricrescita del tumore. I primi rapporti suggeriscono che i risultati della SRS seguita dalla chemioterapia possono essere paragonabili a quelli ottenuti con l'amputazione e la chemioterapia.
I migliori risultati per i cani con OSA fino ad oggi sono stati per quelli sottoposti ad amputazione seguita da chemioterapia. Poiché la rimozione del tumore non affronta le metastasi, il trattamento sistemico tramite chemioterapia può essere vitale per un piano di trattamento. Diversi studi hanno riportato tassi di sopravvivenza prolungati utilizzando protocolli di farmaci citostatici, con carboplatino, cisplatino e doxorubicina i più comunemente usati.
Gli effetti collaterali della chemioterapia tendono a verificarsi di rado; quando lo fanno, di solito sono prevedibili, minori e gestibili. Un cane sottoposto a chemioterapia può aspettarsi di avere un'eccellente qualità della vita.
Per l'ultimo trattamento immunoterapico per l'OSA, vedere WDJ marzo 2019 "Un nuovo vaccino contro il cancro alle ossa per cani".
L'obiettivo principale delle radiazioni palliative è quello di mantenere una buona qualità di vita per i malati di cancro, siano essi umani o canini. Viene utilizzato per controllare i segni clinici e il dolore associati a tumori che non possono essere trattati con altre tecniche o per i quali sono stati rifiutati trattamenti più aggressivi.
Come ulteriore vantaggio, le radiazioni palliative possono rallentare la velocità di progressione e ridurre le dimensioni del tumore, contribuendo così ulteriormente al benessere del paziente. I cani con OSA vengono inizialmente sottoposti da due a cinque sessioni di trattamento (che richiedono anestetico) e vengono generalmente somministrati a dosaggi inferiori rispetto a quelli utilizzati per la radiochirurgia stereotassica.
La maggior parte dei cani raggiunge un certo grado di sollievo dal dolore entro le prime due settimane dopo il trattamento, con la possibilità che sia efficace per un paio di mesi. Quando il dolore ritorna, le radiazioni possono essere somministrate nuovamente, se ritenuto appropriato.
I bifosfonati, come il pamidronato e lo zoledronato, sono facilmente somministrabili attraverso infusioni endovenose (IV) e hanno lo scopo di prevenire o rallentare la distruzione ossea e ridurre il dolore e il rischio di frattura, prolungando così la vita del cane. Questo trattamento è relativamente poco costoso, ha un ampio margine di sicurezza e può essere utilizzato anche su cani con insufficienza renale o epatica.
Questi farmaci sono solitamente usati in combinazione con la chemioterapia e/o la radioterapia, ma possono essere usati da soli. Inoltre, i bisfononati sembrano avere potenziali effetti di soppressione del cancro impedendo la proliferazione e inducendo l'apoptosi (morte cellulare programmata); di conseguenza, sono diventati un'area mirata per nuove ricerche.
Ancora una volta, poiché l'OSA può essere estremamente dolorosa, il riconoscimento e l'attenuazione del dolore è essenziale per mantenere la qualità della vita. I cani con OSA possono provare dolore a causa di una serie di cause:il cancro stesso, una modalità di trattamento o una malattia concomitante come l'artrosi. Per controllare preventivamente e adeguatamente il dolore, spesso è necessario più di un farmaco.
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono in genere un pilastro per il controllo del dolore, ma non sono la scelta migliore per il tipo di dolore associato all'OSA. Tuttavia, possono essere utilizzati per affrontare altre forme di dolore sperimentate contemporaneamente. Gabapentin, amitriptilina, duloxetina e amantadina sono più adatti per alleviare il dolore correlato all'OSA.
Il controllo del peso può aiutare alleviando la pressione extra sulle articolazioni; gli integratori possono anche essere raccomandati per aiutare a sostenere le articolazioni non interessate. La terapia fisica e il massaggio possono essere utili, soprattutto per le articolazioni e i muscoli compensatori. L'agopuntura, avendo dimostrato di aumentare le endorfine (che inibiscono la percezione del dolore), può anche fornire una via per la gestione del dolore.
Le cure palliative sono un approccio che dà priorità alle misure per alleviare i sintomi (senza intento curativo) e migliorare il comfort. È una scelta di cura valida e rispettata; solo i proprietari possono decidere cosa è meglio per i loro cani. Le cure palliative possono essere fornite anche ai cani che sono allo stadio terminale della loro malattia.
La straziante realtà è che la stragrande maggioranza dei cani affetti da OSA soccomberà alla malattia o verrà rilasciata attraverso l'eutanasia a causa della progressione della malattia. I cani che non ricevono alcuna forma di trattamento specifico per il cancro vengono solitamente soppressi entro uno o due mesi dalla diagnosi a causa del dolore incontrollato.
Quelli trattati con la sola chirurgia (amputazione) hanno un periodo medio di sopravvivenza di circa quattro-cinque mesi; quasi tutti muoiono entro un anno e solo il 2% vive negli ultimi due anni.
I cani sottoposti a chirurgia e chemioterapia hanno tempi di sopravvivenza medi di circa 10 mesi, con un massimo del 28% in vita dopo due anni.
Il tempo di sopravvivenza mediano per i cani sottoposti a radioterapia e chemioterapia è di circa sette mesi.
In generale, i cani di età compresa tra 7 e 10 anni tendono ad avere tempi di sopravvivenza più lunghi rispetto ai cani più giovani e più anziani.
La prognosi è molto sfavorevole per i cani con OSA in stadio III; il tempo medio di sopravvivenza è di 2,5 mesi. Anche i cani di età inferiore a 7 anni con un grosso tumore situato nella parte superiore dell'omero hanno una prognosi molto sfavorevole. I cani con OSA assiale hanno un tempo medio di sopravvivenza da quattro a cinque mesi poiché un intervento chirurgico completo è generalmente proibitivo a causa della posizione del tumore e della probabile recidiva. Se è stata riscontrata una metastasi linfonodale regionale, il tempo di sopravvivenza è solo di circa 1,5 mesi.
Con la crescente quantità di ricerca condotta sull'OSA, c'è speranza per nuove terapie, tempi di sopravvivenza più lunghi e risultati migliori. Ma per molti, non sarà abbastanza presto. Bear, il cane della mia amica Keri, ha ceduto a OSA mentre stavo scrivendo questo. Ha vissuto 16 mesi dopo la diagnosi con cure palliative e tanto amore. Gli manca molto.
