Abbiamo ricevuto la seguente lettera lunga, ma molto istruttiva, da Evelyn Orenbuch, DVM, vicepresidente dell'American Association of Rehabilitation Veterinians. Aiuta a migliorare la formazione dei nostri lettori sulle loro opzioni per il trattamento delle lesioni del CCL canino.
Ero entusiasta di leggere "Saying 'No' to Surgery" (Whole Dog Journal febbraio 2010) sulla "gestione conservativa" per le lesioni ai legamenti. Come veterinario che ha praticato solo riabilitazione fisica negli ultimi sette anni, sono incoraggiato a leggere qualsiasi articolo che ne descriva i benefici. L'autrice CJ Puotinen è stata piuttosto esauriente nel suo elenco di trattamenti e integratori che possono e dovrebbero essere inclusi in un regime di gestione conservativo. Tuttavia, sono stato angosciato da alcuni punti dell'articolo.
Quando si discute delle opzioni chirurgiche, l'autore inizia raccontando la storia di un proprietario di cane che è stato messo in guardia dal metodo dell'osteotomia livellante del piatto tibiale (TPLO) dal dottor Gail Smith presso la University of Pennsylvania School of Veterinary Medicine. Mi rendo conto che questa storia era semplicemente una discussione su ciò che il proprietario del cane ha vissuto, ma lascia i lettori convinti che la chirurgia TPLO dovrebbe essere evitata.
Se si dovesse guardare oltre, si vedrebbe che i chirurghi di UPenn sono quasi completamente soli nelle loro obiezioni alla chirurgia TPLO. Sono abbastanza sicuro che il college veterinario di UPenn sia l'unico nel paese (ce ne sono 28) che non insegna questo metodo. Ho assistito alle lezioni del Dr. Smith e ho visto i suoi disegni al tratto di vettori e forze al ginocchio e la sua spiegazione fisica del perché non funziona. Il problema è che in un animale reale (non solo nel disegno), funziona e funziona bene. Molti cani in questo paese hanno subito questo intervento chirurgico e non solo sono tornati ad essere animali domestici felici e confortevoli, ma sono anche tornati alla competizione atletica completa.
Nella barra laterale intitolata "Opzioni chirurgiche", l'autore cita uno studio condotto dal Dr. Mike Conzemius et. al., in cui gli autori hanno studiato la funzione degli arti dopo varie tecniche chirurgiche per la rottura dei legamenti crociati cranici con lesione del menisco mediale. Sebbene la citazione dell'autore sia accurata, non è completa. Lo studio non aveva lo scopo di dimostrare che la chirurgia fosse o non fosse un'opzione. Sembra che la signora Puotinen l'abbia usato per mostrare perché la gestione conservatrice è una buona idea. Questo non potrebbe essere più lontano dal punto dello studio.
Gli autori dello studio sono stati citati nell'articolo dicendo:"Non abbiamo incluso un gruppo che è stato trattato con una gestione non chirurgica perché è stato ben stabilito che i cani di taglia grande hanno scarsi risultati con questo trattamento". Lo studio ha confrontato cani normali con cani CCL post-operatori. Non ha confrontato i cani trattati con la gestione conservativa con quelli che hanno subito un intervento chirurgico.
Se dovessi mettere un cane trattato in modo conservativo su un piatto di forza sei mesi dopo l'infortunio (come è stato fatto nello studio) non ci sarebbe ancora il 100% di carico su quell'arto. Inoltre, anche se il numero di cani che sono tornati alla "normale funzione" sembra basso, rendersi conto che tutti i cani sono migliorati; semplicemente non avevano lo stesso peso delle zampe posteriori.
Anche gli autori affermano:"La nostra scoperta che l'andatura della maggior parte dei cani sei mesi dopo l'intervento chirurgico era più anormale del normale è stata sorprendente, perché sebbene non abbiamo documentato formalmente le impressioni sull'esito dei proprietari, era nostra opinione che la maggior parte dei proprietari pensasse che i loro cani funzionassero accettabili come animali domestici. Se questo è vero, si potrebbe concludere che la nostra definizione di miglioramento clinicamente importante era troppo rigorosa”. In altre parole, i proprietari della maggior parte di questi cani ti diranno che sei mesi dopo l'operazione, i loro cani hanno un bell'aspetto e giocano bene. Una piastra di forza è uno strumento estremamente sensibile e può rilevare anche le più piccole differenze di carico.
La riabilitazione fisica post-operatoria è stata raccomandata a tutti i proprietari in questo studio ma non è stata documentata o seguita. Suggerirei che questa è probabilmente la chiave più importante per riportare un cane alla piena funzionalità post-operatoria. Se un cane ha tre gambe forti e una debole, continuerà a utilizzare eccessivamente le gambe buone. È solo quando si preme il problema attraverso esercizi e riabilitazione che puoi farlo essere più equilibrato nella sua andatura. Quindi, poiché non sappiamo quali cani abbiano seguito un protocollo di riabilitazione post-operatoria, non possiamo sapere se ciò abbia influito sullo studio.
Infine, lo studio ha esaminato questi cani sei mesi dopo l'intervento chirurgico. Secondo i loro proprietari, sono funzionali. Dove sarebbero tra altri sei mesi? Penso che tutti ci aspettiamo che le cose guariscano all'istante solo perché ci impegniamo. Il corpo può fare solo così tanto. I tessuti hanno bisogno di riparare, ricrescere e trovare nuove modalità di funzionamento. Anche la donna citata alla fine dell'articolo ha affermato che la sua stessa lacrima ACL ha impiegato 10 mesi per guarire.
Due punti aggiuntivi
1. All'inizio dell'articolo, l'autore menziona che il contrafforte mediale è la prova che c'è l'artrite. Questo non è corretto. Il contrafforte mediale è un accumulo di tessuto fibroso pesante sulla parte superiore della tibia. Si ritiene spesso che sia la risposta del corpo all'instabilità dell'articolazione dopo la rottura del CCL, ma è stato riscontrato che è presente anche prima che si trovi l'instabilità. Non ha alcuna correlazione con la quantità o l'esistenza di artrite all'interno dell'articolazione. Ho visto molte radiografie di soffocamenti canini in cui posso sentire un grande contrafforte mediale ma non vedo artrite. Tutti i cani che ricevono un trattamento conservativo svilupperanno questo, ma non è di per sé motivo di allarme.
2. La signora Puotinen solleva il problema del cancro alle ossa in alcuni cani dopo aver ricevuto un TPLO. Proviamo a non demonizzare l'intervento qui. Sì, ci sono stati alcuni casi di questo. Sembra che ci sia stato un lotto di placche ossee di fabbricazione scadente che si sono corrose e hanno causato un'incidenza leggermente maggiore di cancro alle ossa nei cani che avevano ricevuto queste placche. Tuttavia, questi problemi sono stati affrontati e da allora non ci sono stati studi per correlare definitivamente la chirurgia TPLO con il cancro alle ossa. Ricorda che la tibia prossimale non è un'area insolita in cui si ammala il cancro alle ossa e ogni volta che si interrompe un'area, è possibile attivare i geni per l'espressione del cancro.
La chirurgia non è l'unica e nemmeno la via migliore. Il trattamento conservativo può essere la scelta migliore per molti e lodo WDJ per aver affrontato questo argomento, ma è importante non condannare la chirurgia come trattamento per le lesioni del LCC. È l'opzione migliore per la maggior parte dei cani e dei loro proprietari; la cosa più importante è trovare il chirurgo giusto. Trova qualcuno che guardi il tuo cane nel suo insieme. Cosa fa il tuo cane per vivere? Quanto è grande o piccolo? Quanto vecchio? Quanto è sensibile agli anestetici chirurgici? Quanto sono gravi i segni? È zoppo a tre zampe o sta solo portando meno peso sulla gamba colpita? Molte altre domande hanno bisogno di risposte.
Un ultimo punto. Sono il vicepresidente dell'American Association of Rehabilitation Veterinians (AARV). L'autrice Lisa Rodier mi ha intervistato per il tuo articolo “Canine Rehab? Vai, vai, vai” (settembre 2009). Una delle questioni principali discusse in quell'articolo è che dobbiamo assicurarci che quando parliamo di riabilitazione fisica negli animali non la chiamiamo terapia fisica (PT). Il PT può essere eseguito solo da un fisioterapista autorizzato. Ci sono molti professionisti della riabilitazione degli animali che lavorano sui nostri animali oggi e la maggior parte di loro non sono PT.
Un veterinario, preferibilmente un veterinario addestrato in riabilitazione, dovrebbe supervisionare i trattamenti di qualsiasi animale che riceve riabilitazione fisica. Se lo chiamiamo PT, potenzialmente perdiamo la sua importanza. Questo può sembrare solo semantica, ma credetemi, questo è un grosso problema. Veterinari e PT insieme formano una squadra fantastica. Molte cliniche di riabilitazione impiegano PT e non possono immaginare di lavorare senza di loro. Ma, in definitiva, fa parte della medicina veterinaria e quindi dovrebbe essere chiamata riabilitazione fisica animale.
Mi raccomando ancora una volta per aver evidenziato l'importanza della gestione conservativa come opzione per i cani con lacrime del CCL. Di recente ho partecipato a una delle più grandi conferenze veterinarie del mondo, la North American Veterinary Conference. Abbiamo trascorso un'intera giornata dedicata alla riabilitazione veterinaria e, come parte di essa, c'è stata una lezione completa sulla gestione conservativa del paziente con LCC. La stanza era quasi completamente piena. Molti veterinari si rendono conto che la chirurgia non è l'unica opzione e molti erano alla ricerca di risposte da dare ai proprietari che scelgono di dire "no" alla chirurgia.
Evelyn Orenbuch, DVM, CCRT, CAVCA, CVA (in attesa) rehabvets.org
