A volte le malattie pericolose per la vita si sviluppano così lentamente che nessuno presta molta attenzione. Un cane anziano che ha sempre sete beve enormi quantità d'acqua. È più affamato del solito e ha sviluppato un pelo sottile e una pancia piatta. Ansima tutto il tempo, e ora le sue zampe posteriori stanno perdendo tono muscolare e stanno diventando deboli. Molti proprietari li liquidano come normali segni dell'invecchiamento, ma sono i classici sintomi della malattia di Cushing, che colpisce circa 100.000 cani negli Stati Uniti ogni anno.
Conosciuto anche come iperadrenocorticismo, il morbo di Cushing è l'opposto del morbo di Addison. Entrambe le malattie coinvolgono le ghiandole surrenali, che producono cortisolo, un ormone dello stress che aiuta a preparare un cane alla lotta o alla fuga, scomponendo muscoli e grasso per convertirli in glucosio. Mentre la malattia di Addison deriva da un cortisolo insufficiente, la malattia di Cushing deriva da una quantità eccessiva di cortisolo e l'esposizione prolungata al cortisolo può avere effetti negativi sull'intero corpo. Cushing's mette i cani a maggior rischio di diabete, pancreatite, calcoli alla vescica di ossalato di calcio, tromboembolismo polmonare, ipertensione (pressione alta), infezioni del tratto urinario, malattie renali con perdita di proteine, perdita di capelli, problemi della pelle e insufficienza cardiaca congestizia.
La malattia di Cushing colpisce principalmente cani di mezza età e anziani. La maggior parte (circa l'85%) dei casi di malattia di Cushing è causata da tumori della ghiandola pituitaria; questi sono generalmente benigni (adenomi). Circa il 15 per cento dei casi di Cushing è causato da tumori della ghiandola surrenale; circa la metà di questi tumori surrenali sono benigni e circa la metà sono maligni (carcinomi).
Nell'iperadrenocorticismo ipofisario (PDH), i tumori fanno sì che la ghiandola pituitaria produca in eccesso l'ormone adrenocorticotropo (ACTH), che segnala alle ghiandole surrenali di rilasciare cortisolo. L'età media alla diagnosi di PDH è di 10 anni e le razze più comunemente colpite sono barboncini, bassotti, beagle, pastori tedeschi, boxer, Boston Terrier, Labrador Retriever e terrier, con il 75% dei pazienti che pesano meno di 44 libbre.
Con il Cushing dipendente dal surrene, il tumore surrenale stesso secerne cortisolo in eccesso. L'età media per la diagnosi di tumori surrenali è di 11 anni, con predominanza di barboncini, pastori tedeschi, bassotti, labrador retriever e terrier. Circa la metà di tutti i casi si verifica nei cani che pesano più di 44 libbre e le femmine possono essere più comunemente colpite.
Kris Hackleman
Girl, uno Schnauzer miniatura, ha vissuto con Cindy Bright dell'Indiana, Pennsylvania, da quando il suo primo proprietario è morto nel 2006. La ragazza è famosa per mangiare qualsiasi cosa (compresi i rospi disidratati o vivi); a 27 libbre, era gravemente sovrappeso.
Entro febbraio 2008, i sintomi della ragazza includevano sete e minzione eccessive, eccesso di cibo, incontinenza urinaria e occasionale ipereccitazione o aggressività. Le è stato diagnosticato un PDH e le è stato somministrato Vetoryl (trilostane), un farmaco che non è stato approvato negli Stati Uniti fino al 2009 per il trattamento della sindrome di Cushing dipendente dall'ipofisi e dal surrene, ma che è stato utilizzato nel Regno Unito dal 2001. Bright ha importato il farmaco dal Regno Unito (qualcosa che potrebbe essere ottenuto con una prescrizione e compilando un modulo per ottenere l'autorizzazione dalla FDA).
Oggi la ragazza sta bene e il suo peso è di 19 libbre normali. Le sue occasionali battute d'arresto per la salute tendono a seguire indiscrezioni dietetiche, come il consumo di una confezione da 6 di muffin inglesi che qualcuno ha messo fuori dal congelatore del seminterrato e la sua indulgenza negli escrementi di coniglio selvatico, che Bright descrive come il "caviale" di Girl. La ragazza ha sofferto di un grave attacco di pancreatite nel 2010. "La vita è come camminare sul filo del rasoio", dice Bright. "Un errore ed è difficile rimettere tutto in ordine."
Come Girl, tutti i cani con la malattia di Cushing richiedono un attento monitoraggio. A seconda del farmaco utilizzato per controllare i sintomi, anche piccoli cambiamenti nelle condizioni o nel comportamento possono segnalare gravi problemi e gli operatori sanitari coscienziosi tengono d'occhio tutto ciò che sembra insolito o diverso.
A Springfield, nel Vermont, al Beagle Chance di Kathy Mason è stata diagnosticata la PDH all'età di 8 anni. È stato trattato con Anipril, che non era efficace, e poi è passato a Lysodren (mitotane). "Dopo circa due anni di buoni esami del sangue", dice Mason, "il caso è entrato in una crisi addisoniana. Pensavamo che lo avremmo perso, ma è sopravvissuto ed è rimasto addisoniano per il resto della sua vita. Era molto più facile da trattare. È deceduto a gennaio, cinque anni dopo la diagnosi, all'età di 14 anni”.
Sebbene la maggior parte dei tumori dell'ipofisi sia microscopica, dal 10 al 20 percento ha un diametro maggiore di 10 millimetri (3/8 di pollice). Chiamati macrotumori o macroadenomi, quasi tutti questi tumori ipofisari sono benigni, ma circa la metà sono abbastanza grandi da comprimere il cervello e causare sintomi neurologici come svogliatezza, scarso appetito, confusione, camminare in cerchio o convulsioni. Alla maggior parte dei cani viene diagnosticata la Cushing almeno sei mesi prima che si sviluppino i sintomi neurologici. Le razze con nasi corti, come Boxer e Carlini, tendono ad avere i tumori pituitari più grandi.
La maggior parte dei cani con tumori dell'ipofisi viene trattata con farmaci perché i loro tumori sono considerati inoperabili. Tuttavia, una tecnica chirurgica piuttosto nuova consente di rimuovere alcuni tumori.
Un'altra opzione per i grandi tumori dell'ipofisi è la radioterapia, che è costosa (da $ 3.000 a $ 5.000 nell'area di Los Angeles) e può avere effetti collaterali negativi come perdita di pelle e capelli, perdita dell'udito o problemi con la produzione di lacrime negli occhi. Sebbene abbia successo nel 70% dei casi, di solito è necessario un ulteriore trattamento per il Cushing ed è probabile che i tumori trattati con radiazioni si ripresentino. Il tempo di sopravvivenza non aumenta se i problemi neurologici sono gravi.
tre anni fa Maggie, un Labrador Retriever/segugio nero di 12 anni ad Atlanta, in Georgia, ha sviluppato un appetito vorace, ha bevuto una quantità incredibile di acqua e ha iniziato a razziare la spazzatura. La sua proprietaria, Kristin Boggs, ha portato Maggie dal loro veterinario, che sospettava di Cushing. "Di solito il Cushing è basato sull'ipofisi", dice, "ma invece di presumerlo, il mio veterinario ha ordinato un test ecografico. Aveva già visto una volta un caso di Cushing causato da un tumore surrenale. Abbastanza sicuro, Maggie aveva un grosso tumore alla sua ghiandola surrenale."
La soluzione era rimuovere l'intera ghiandola. L'intervento chirurgico di Maggie è avvenuto in una clinica veterinaria di medicina interna speciale, dove un'infermiera post-operatoria l'ha assistita tutta la notte.
"Maggie è uscita a pieni voti, nonostante un'incisione per quasi tutta la lunghezza della sua pancia", dice Boggs. “È una vecchia ragazza tosta. Per fortuna il tumore era benigno. Dopo alcune settimane di farmaci per bilanciare i suoi livelli di cortisolo, è tornata alla normalità".
A Toledo, Ohio, allo Springer Spaniel di Linda Boyle, Cody, è stata diagnosticata la malattia di Cushing all'età di 11 anni dopo aver sviluppato un appetito vorace e aver preso peso. L'esame ecografico di Cody ha rivelato tumori su entrambe le ghiandole surrenali.
"Una surrenectomia bilaterale è molto rischiosa", dice Boyle, "ma ha funzionato bene per Cody. È diventato un cane di Addison perché il suo corpo non produceva più cortisolo, ma ha vissuto altri due anni con una buona qualità di vita prima di morire per quella che noi crediamo fosse la polmonite".
Poiché i pazienti di Cushing tendono ad avere la pressione alta e una scarsa capacità di guarigione, potrebbero essere necessari diversi mesi di terapia medica per rafforzare il paziente prima dell'intervento chirurgico. Dopo l'intervento chirurgico, possono essere necessari prednisone o altri corticosteroidi per alcuni mesi fino a quando la capacità del cane di produrre cortisolo non si riprende e alcuni cani potrebbero aver bisogno anche di una sostituzione di mineralcorticoidi.
In un sondaggio su 63 cani che hanno subito un intervento chirurgico, 4 (6%) avevano tumori inoperabili e sono stati sottoposti a eutanasia; 18 (29 per cento) sono morti durante l'intervento chirurgico o subito dopo a causa di complicazioni; e la durata media della vita post-chirurgica per i restanti 41 cani è stata di 46 mesi.
Mentre questo articolo va in stampa, i sintomi di Maggie's Cushing sono tornati, causati da un nuovo tumore sulla sua ghiandola surrenale rimasta. "Non posso credere che ci sia successo di nuovo", dice Boggs. “È una ripetizione esatta di quello che abbiamo passato tre anni fa. Non sappiamo se il tumore sia maligno o benigno, poiché non riteniamo ragionevole un intervento chirurgico esteso alla sua età (15 ½). Io e il mio veterinario abbiamo deciso di trattarla con il trilostano e vedere come sta. La mia priorità ora è che sia felice e a suo agio."
La malattia di Cushing non è sempre facile da diagnosticare. I risultati dei test di routine che possono puntare verso quelli di Cushing includono:
I cani con Cushing sono soggetti a vescica, pelle e altre infezioni a causa degli effetti immunosoppressivi del cortisolo. Circa il 20% dei cani con Cushing ha un'infezione alla vescica inapparente, che richiede una coltura (non solo l'analisi delle urine) per essere rilevata.
Confermare la diagnosi di Cushing può essere difficile, soprattutto perché i falsi positivi sono comuni nei cani con malattie non surrenali. I seguenti test sono comunemente usati:
Questo test è utile per monitorare il trattamento ed è l'unico test che può essere utilizzato per i cani attualmente in trattamento con corticosteroidi. Una risposta bassa-normale o attenuata indica Cushing iatrogeno (vedi barra laterale, pagina a fronte). Questo può essere il test preferito se i sintomi sono lievi, perché è meglio saltare la diagnosi piuttosto che ottenere un falso positivo.
I risultati del test devono essere considerati in combinazione con i sintomi. Un cane con almeno tre dei segni tipici più un test positivo è considerato affetto da Cushing, ma un cane senza segni ma forse ALP alto e un test positivo potrebbero non farlo, nel qual caso è meglio fare un'attesa approccio. Se sono presenti segni ma i risultati del test sono negativi, considerare di ripetere il test tra tre e sei mesi o testare per Cushing atipico.
Classificare il tipo di malattia di Cushing come ipofisario o surrenale aiuta a determinare quale sia il trattamento migliore. Il livello endogeno di ACTH è ritenuto da molti il metodo più accurato per identificare il tipo di Cushing, ma questo test è difficile da eseguire, poiché il siero deve rimanere congelato durante il trasporto al laboratorio. I cani con tumori dell'ipofisi hanno livelli elevati di ACTH, mentre quelli con tumori surrenali avranno ACTH bassi o nulli.
LDDS può essere utilizzato per la classificazione quando viene prelevato un campione di 4 ore. Se il campione di 8 ore è> 30 nmol/L e il campione di 4 ore è <30, o entrambi sono meno della metà del campione di riferimento, è probabile la forma ipofisaria.
Il test di soppressione del desametasone ad alte dosi (HDDS) è simile a LDDS, ma viene utilizzata un'alta dose di desametasone. Questo test viene eseguito solo su cani già noti per avere il Cushing. I cani con un tumore dell'ipofisi mostreranno la soppressione dei livelli di cortisolo circolante il 75% delle volte, ma quelli con tumori surrenali non mostrano mai la soppressione.
I tumori surrenali possono essere visti sugli ultrasuoni dal 30 al 50 percento delle volte. Si sospetta un tumore surrenale ogni volta che si osserva che una ghiandola surrenale è ingrandita mentre l'altra non è visibile. Se non si sono diffusi, i tumori surrenali dovrebbero essere rimossi, se possibile, ma l'intervento chirurgico è difficile e di solito richiede uno specialista.
Due ghiandole surrenali normali o grandi indicano la forma ipofisaria di Cushing, sebbene le ghiandole surrenali ingrossate siano spesso osservate anche nei casi di malattia non surrenale a causa dello stress cronico della malattia. Una risonanza magnetica o una TC può rilevare i tumori dell'ipofisi e determinarne le dimensioni. Due terzi dei cani con tumori superiori a 10 millimetri inizialmente svilupperanno segni neurologici e potrebbero trarre beneficio da una radioterapia immediata, anche prima che si vedano i segni.
Il miglior trattamento per la malattia di Cushing dipende dalla gravità dei sintomi, dal tipo di Cushing, dal rischio di effetti avversi e dai fattori di costo. La terapia medica viene utilizzata per controllare i segni clinici, ma non cura la malattia. Non è probabile che prolunghi la vita, ma migliora la qualità della vita del cane. Anche il mancato trattamento è un'opzione praticabile, in particolare se i sintomi sono minimi. In questo caso, le cure complementari possono essere particolarmente utili.
Se il cane soffre di una condizione medica concomitante, è importante trattare e stabilizzare quella malattia, se possibile, prima di curare il Cushing. Il trattamento per cani con concomitanti malattie non surrenali, come il diabete, è complesso e va oltre lo scopo di questo articolo.
Il mitotano (Lysodren®), utilizzato sia per l'ipofisi che per il surrene di Cushing, era l'unico trattamento disponibile fino agli ultimi anni. Il mitotano è conveniente e relativamente poco costoso, ma ha effetti collaterali potenzialmente gravi. Un farmaco chemioterapico, agisce erodendo selettivamente i due strati interni della corteccia surrenale che producono cortisolo mentre tende a preservare lo strato esterno che produce l'aldosterone. Se viene eroso troppo, il risultato è una carenza di cortisolo.
Circa il 30% dei cani trattati con mitotano sviluppa reazioni a breve termine. Se ciò accade, il mitotane viene interrotto e il cane viene trattato con prednisone fino a quando le ghiandole surrenali non si riprendono. La distruzione può essere permanente, richiedendo un trattamento per l'Addison atipico (o talvolta tipico). Il rischio del mitotano di una reazione addisoniana permanente o pericolosa per la vita è considerato dal 2 al 5%.
Il mitotano viene somministrato una o due volte al giorno durante la fase di "induzione", durante la quale viene indotta l'erosione surrenale. Il farmaco deve essere somministrato con il cibo o non verrà assorbito. Il mitotane non deve essere usato per cani con scarso appetito; l'inappetenza indica che sta succedendo qualcos'altro che deve essere diagnosticato e affrontato prima di iniziare la terapia di Cushing.
Durante la fase di induzione, i caregiver dovrebbero informare i loro veterinari non appena il loro cane avverte una riduzione dell'appetito, diminuzione del consumo di acqua, diarrea, vomito, letargia o svogliatezza. È importante osservare questi segni a partire dal terzo giorno di trattamento. Questi sintomi indicano che è stata raggiunta la fine dell'induzione ed è ora di eseguire un test di stimolazione con ACTH.
Il tempo di induzione è variabile, di solito tra 7 e 14 giorni, ma alcuni pazienti richiedono solo due o tre giorni e altri possono richiedere fino a sei settimane, soprattutto se vengono somministrati altri farmaci che interagiscono con Lydsodren, come il fenobarbital o l'insulina . Se non c'è risposta, il dosaggio può essere aumentato o il mitotano può essere riformulato in una base oleosa per aumentare l'assorbimento, oppure può essere utilizzato il farmaco trilostano.
Quando il test ACTH e i segni clinici indicano che si è verificata una sufficiente erosione surrenalica, l'uso quotidiano (fase di induzione) viene interrotto e viene iniziato il trattamento di "mantenimento" per tutta la vita una o due volte alla settimana. Il test ACTH può essere ripetuto dopo circa un mese, quindi da una a quattro volte all'anno.
Se in qualsiasi momento durante il trattamento si verificano vomito, diarrea, perdita di appetito o svogliatezza, il cane potrebbe aver bisogno di una pillola di "antidoto" di prednisone, che dovrebbe produrre un miglioramento entro 30 minuti o due ore. Il tuo veterinario probabilmente prescriverà il prednisone e interromperà il mitotane per un paio di settimane, prima di riprendere a una dose più bassa. Se non ci sono miglioramenti, qualcos'altro sta causando i sintomi.
Circa la metà dei cani trattati con mitotano ricadono a un certo punto e richiedono un secondo ciclo di induzione e potrebbe essere necessario aumentare la dose di mantenimento.
Un marcato miglioramento dovrebbe essere osservato entro sei-otto settimane dall'inizio della dose di mantenimento, con una completa inversione dei segni clinici dopo quattro-sei mesi di trattamento. Di solito i primi miglioramenti sono il consumo di acqua, la minzione e l'appetito più normali e l'ultimo è la ricrescita dei capelli. La forza muscolare e la tolleranza all'esercizio migliorano nelle prime tre o quattro settimane.
Il mitotano può essere usato per trattare il Cushing surrenale, ma è necessario un dosaggio più elevato, che provoca più reazioni avverse. Il tempo medio di sopravvivenza in questo caso è di 16 mesi.
Il trilostano (Vetoryl®), usato nel trattamento della malattia di Cushing sia dell'ipofisi che del surrene, inibisce l'enzima 3-beta-idrossisteroide deidrogenasi, che è coinvolto nella produzione di diversi steroidi, compreso il cortisolo.
Poiché il trilostano può bloccare l'aldosterone e il cortisolo, può causare effetti collaterali come disidratazione, debolezza e alterazioni elettrolitiche (basso contenuto di sodio e alto potassio). In questo caso, il farmaco deve essere interrotto temporaneamente; alcuni cani potrebbero anche richiedere un supporto fluido.
Per ragioni che non sono chiare, il trilostano provoca occasionalmente una necrosi acuta delle ghiandole surrenali, che può verificarsi entro pochi giorni dall'inizio del farmaco o dopo diversi mesi. La condizione è imprevedibile e non è dose-dipendente. Richiede un trattamento tempestivo con fluidoterapia, glucocorticoidi e mineralcorticoidi oppure può essere fatale (crisi addisoniana). Questa complicanza è permanente e irreversibile e sarà necessaria un'integrazione per tutta la vita sia di mineralcorticoidi che di glucocorticoidi (cioè, trattamento per il tipico morbo di Addison).
Il trilostano viene somministrato una o due volte al giorno con il cibo. Gli effetti collaterali possono essere meno comuni se somministrati due volte al giorno. La dose iniziale è da 1 a 3 mg per libbra di peso corporeo al giorno. Iniziare dalla fascia bassa di tale intervallo è più sicuro, anche se il dosaggio iniziale suggerito nella brochure del prodotto è più alto.
È essenziale un attento monitoraggio all'inizio e dopo qualsiasi aggiustamento della dose. Interrompere il trilostano e contattare immediatamente il veterinario se si notano segni di intolleranza. Gli effetti collaterali comuni includono lieve letargia, vomito, diarrea e riduzione dell'appetito, soprattutto all'inizio. La maggior parte delle reazioni sono minori e si invertono diminuendo la dose o interrompendo la terapia, ma sono possibili anche reazioni addisoniane gravi o fatali. Gli effetti collaterali dovrebbero essere seguiti dal test degli elettroliti e dell'ACTH. Una volta che i sintomi si risolvono, il farmaco può essere ripreso con una riduzione della dose del 50%.
La maggior parte dei cani mostra una diminuzione del bere, della minzione e dell'appetito entro una settimana, ma alcuni possono richiedere due mesi o più. Il trilostano controlla i segni clinici nei cani con tumori surrenali, ma non rallenta la crescita del tumore.
Il trilostano può essere più sicuro del mitotano, poiché gli effetti collaterali tendono ad essere meno gravi e la maggior parte sono reversibili. Il rischio di una reazione addisoniana permanente o pericolosa per la vita da trilostano è considerato dal 2 al 3%.
Il costo è il principale svantaggio del trilostano, sebbene i costi di monitoraggio possano essere inferiori rispetto al mitotano. I livelli basali di cortisolo misurati da 4 a 6 ore dopo la somministrazione di trilostano possono fornire un monitoraggio adeguato senza la necessità di test di stimolazione con ACTH.
Il trilostano sembra predisporre i cani a una maggiore tossicità surrenalica dovuta al mitotano, quindi è meglio attendere almeno un mese se si passa al mitotane. Quando si passa da un altro farmaco al trilostano, attendere un paio di settimane o finché i segni clinici non si ripresentano. Questo farmaco non è raccomandato per cani con malattie epatiche o renali.
Il ketoconazolo (Nizoral®) è usato per il trattamento del Cushing sia surrenale che ipofisario. Questo farmaco antimicotico sopprime gli ormoni surrenali in circa l'80% dei cani come effetto collaterale.
Una dose bassa viene utilizzata per una settimana; quindi, se non si osservano effetti collaterali, viene utilizzata una dose di mantenimento più elevata. Non è possibile indurre il morbo di Addison con il ketoconazolo, quindi non sono necessari test di monitoraggio, se non dopo circa un mese per determinare se il farmaco funziona.
Gli effetti collaterali possono includere vomito e diarrea, ma non è necessaria alcuna "pillola antidoto". Basta interrompere fino alla scomparsa degli effetti collaterali, quindi ricominciare con una dose più bassa.
Gli svantaggi del ketoconazolo sono che deve essere somministrato due volte al giorno a tempo indeterminato e il suo effetto può essere lieve o temporaneo. Questo farmaco può ridurre i segni clinici fino al 30% dei cani con tumori surrenali, ma gli effetti collaterali sono comuni.
L-Deprenyl (Anipril® o selegilina) è usato solo per il trattamento dell'ipofisi Cushing. Viene anche usato per trattare la disfunzione cognitiva canina.
L-Deprenyl agisce inibendo la secrezione di ACTH attraverso alti livelli di dopamina nell'area intermedia dell'ipofisi, dove si trova il 30% dei tumori dell'ipofisi, e può funzionare solo per cani con tali tumori. Questo farmaco non ha effetti collaterali gravi, ma circa il 5% dei pazienti avverte nausea, irrequietezza o riduzione dell'udito. Non può indurre il morbo di Addison e non è richiesto alcun monitoraggio.
Poiché è difficile determinare se il farmaco funziona e potrebbe essere necessario molto tempo prima che abbia effetto, pochi veterinari riferiscono buoni risultati. Tuttavia, poiché alcuni cani migliorano e il suo margine di sicurezza è elevato, potrebbe valere la pena provare in cani con sintomi lievi che progrediscono lentamente. L-Deprenyl può essere combinato con mitotano o trilostano per cani con disfunzioni cognitive e può aumentare il livello di attività del cane e la qualità della vita.
Anipryl non è raccomandato per cani che hanno anche diabete, pancreatite, insufficienza cardiaca, malattie renali o qualsiasi altra malattia grave.
La scrittrice freelance CJ Puotinen vive nel Montana. È l'autrice di The Encyclopedia of Natural Pet Care ed è un collaboratore frequente di WDJ.
Mary Straus è la proprietaria di DogAware.com. Lei e il suo Norwich Terrier, Ella, vivono nella Baia di San Francisco.
